Son & Breugel | Laarbeek | Helmond

Ergotherapie in uw eigen omgeving.

Son & Breugel | Laarbeek | Helmond

Ergotherapie in uw eigen omgeving.

Son & Breugel | Laarbeek | Helmond

Ergotherapie in uw eigen omgeving.

Son & Breugel | Laarbeek | Helmond

Ergotherapie in uw eigen omgeving.

Verwijsformulier

Voor eenvoudige ergotherapeutische vragen is tegenwoordig geen machtiging meer nodig. Soms is het echter wel wenselijk of noodzakelijk dat u een verwijzing maakt. Wanneer er spoed is kunt u dat op de verwijzing aangeven dan wel telefonisch met ons bespreken.

U kunt veilig naar ons verwijzen via Zorgdomein.

Ook kunt U het onderstaande digitale formulier invullen en naar ons opsturen, dan wel aan de cliënt meegeven:

    Cliëntgegevens:

    ManVrouw

    Naam:
    Straat en huisnummer:
    Postcode:
    Woonplaats:

    Telefoonnummer:
    E-mail:

    Geboortedatum:
    BSN:

    Zorgverzekeraar:
    Polisnummer:

    Medische diagnose(n) en prognose:

    Hulpvraag cliënt op het gebied van: (uitleg onderaan deze pagina)
    zelfredzaamheid - persoonlijke verzorging
    zelfredzaamheid - mobiliteit
    zelfredzaamheid - vervoer
    productiviteit - arbeid
    productiviteit - huishouden
    vrije tijdsbesteding - actieve recreatie
    vrije tijdsbesteding - passieve recreatie
    vrije tijdsbesteding - sociale contacten
    anders, namelijk:

    Opmerkingen m.b.t. problemen in het dagelijks handelen:

    Reden aanvraag ergotherapie: (uitleg onderaan deze pagina)
    ergotherapeutische diagnostiek
    trainen / begeleiden van het handelen
    cliëntgericht adviseren

    Andere betrokken hulpverleners / instantie(s):

    Overige relevante informatie:

    Gegevens verwijzer:

    Naam verwijzer:
    Specialisme verwijzer:
    Datum verwijzing:
    Straat en huisnummer verwijzer:
    Postcode verwijzer:
    Plaats verwijzer:
    Telefoonnummer verwijzer:
    E-mail verwijzer:

     

    Uitleg terminologie:

    Hulpvraag:


    Zelfredzaamheid
    persoonlijke hygiëne, kleden, toiletbezoek, eten/drinken, transfers maken, binnen/ buiten lopen, vervoer, communicatie, …

    Productiviteit
    functioneren in het werk, het vinden van betaald/onbetaald werk, verzorgen van maaltijden, schoonmaken, verzorgen van huisgenoten, …

    Vrije tijdsbesteding
    tuinieren, sporten, lezen, breien, puzzelen, zonnen, vissen, telefoneren, vrienden bezoeken, reizen, muziek luisteren, …

    Reden aanvraag ergotherapie:


    Ergotherapeutische diagnostiek

    Door middel van observatie en onderzoek, ergotherapeutische tests en gespreksvoering kan de ergotherapeut aangeven of ergotherapeutisch advies of behandeling zinvol is voor de cliënt of dat deze meer gebaat is bij een andere aanpak.

    Trainen / begeleiden
    Door middel van training van vaardigheden stelt de ergotherapeut de cliënt in staat (weer) zo zelfstandig mogelijk te functioneren.

    Advies / instructie
    Door advisering over hulpmiddelen, voorzieningen, (woning-)aanpassingen, stelt de ergotherapeut de cliënt in staat (weer) zo zelfstandig mogelijk te functioneren; voorlichting en instructie aan de cliënt en omgeving maken deel uit van het ergotherapeutisch advies.